狗狗真菌性鼻炎的临床诊断与治疗

　　

       一、病原分析

　　1、隐球菌

　　新型隐球菌(Cryptococcus neoformans)是一种可以感染犬猫的真菌。相比之下，犬的感染较猫少一些。它很可能是由呼吸道进入体内，在有些动物还可能散播到其他脏器。在猫，临床症状主要表现为鼻腔、中枢神经系统、眼睛或者皮肤和皮下组织感染。在犬，中枢神经系统的症状最为明显。肺部感染在犬猫都很普遍，但是它们很少表现出相应的临床症状(如咳嗽、呼吸困难、鼻涕等)。

　　2、曲霉菌

　　烟曲霉(Aspergillus fumigatus)在很多动物都是作为一种常驻菌存在。但是在一些犬和极少数的猫，它是一种病原体。这些有机体可以形成侵害鼻粘膜的真菌斑块(即“真菌簇”)。一般来说，动物都是由一些其他的鼻部疾病，如肿瘤、异物、创伤或者免疫缺陷等，导致动物机体抵抗力降低，进而继发真菌感染。而在那些健康动物，则很可能是与曲霉过度接触所致。另一种真菌--青霉菌可以引起与曲霉菌相似的症状。

　　引起真菌性鼻炎的病原主要是曲霉菌。不同地区的菌株有可能不同，例如烟曲霉、青霉菌株或孢子菌株。但是其病理基础都是破坏性鼻炎。曲霉在自然界虽然普遍存在，但多集中在一些特殊环境中，如潮湿或存储条件差的干草堆或者剪草堆肥。现在依然不明白的是，为什么一些狗会主动感染并生成大量菌丝和真菌菌落，虽然大多数狗的孢子量与正常数量相同。

　　当然，在一小部分病例中也暗含着一些易感因素，如外伤、败血症感染或者其他并发症(包括鼻腔肿瘤)。西方国家人类患曲霉菌的主要原因是严重的免疫失调，但在狗或猫上还未证实。犬曲霉病患有的细胞免疫损伤可能是菌类造成的而不是动物原本就有的。

　　二、临床特征

　　鼻曲霉菌可以发生于任何年龄和品种的犬，在雄性幼犬最常见。猫很少感染。可能会出现粘液性。粘液脓性(带血或不带血)或者血性鼻部分泌物。这种鼻部分泌物可能为单侧性或双侧性。有的可能会有打喷嚏。触诊面部敏感或者鼻孔处的色素减退和脱毛是本病最有代表性的表现。病变很少累积肺部。

　　全身性曲霉菌多由土曲霉(Aspergillus terreus)或者其他种类的曲霉引起。不像烟曲霉菌，这种全身性感染常原发于德国牧羊犬，而且通常是致命的。本病并不多见，目前还没有患病动物表现鼻部症状的报道。

　　三、诊断

　　论断首次记载于1905年，显著曲霉被认为是狗产生慢性鼻腔分泌物的一个原因。但是，在采取适当的处理前应先将其与其他状况区别开。根据鼻镜检查和影像诊断结果发现，在诊断时，感染已确认存在。这可能是由于鼻腔分泌物(主要表现症状)在宠物见到兽医之前已经被从鼻孔舔掉或者吸入到鼻咽尾部，有时也可能被直接吞食掉。

　　仅凭单独一项检查并不能确诊曲霉菌病。需要综合评价患犬所表现的临床症状。另外，曲霉菌还是一种机会性致病菌，所以还必须考虑到其他潜在的鼻部疾病。通常犬的真菌性鼻炎要与肿瘤、慢性鼻炎、鼻腔异物和牙科疾病做鉴别。一些较常见的病因可能只考虑其是否在诊室内有直接证据(如检测到腭裂)。通过对其病史的考察，对不同的可能性进行初步筛查。

　　患病史的调查

　　当动物主人带动物看病时，分泌物的类型以及其是单侧的还是双侧的对诊断帮助不大。因为分泌物可以从早期的浆液型转变为粘液型甚至直接流鼻血。这些分泌物在很多鼻腔疾病中都能见到。单侧鼻腔分泌物也不能说明什么。

　　面部疼痛是一个特点，在一些病例中，动物可能表现为痉挛甚至是鼻骨塌陷。动物也可能有非鼻部症状，如食欲降低，行为迟钝。

　　很多动物临床症状并不表现出鼻腔分泌物，人们可以通过揉摸鼻子或者轻轻拍打鼻部或者前额骨检查其是否有面部疼痛。其特有的关键的病症是外鼻孔溃疡和脱色(如图1)，也可能会有皮肤角化过度现象。并且可发现其呼吸道气流正常，这有助于鉴别气流受损处的鼻腔肿瘤。

　　总结来说，犬真菌病可能主要表现在：面部疼痛、外鼻孔脱色或者溃疡、呼吸道气流正常。

　　四、影像学检查

　　鼻曲霉菌病的X线征象为鼻腔内界限清晰的病变区域以及前端的射线可透性增加。具有代表性的是尽管犁骨表面有凹凸不平的表现，但犁骨和面骨并未受到损害。在极少数的重病情况下，可能会出现这两部分和筛板的破坏。X线片上还可能出现不透明的液性高密度阴影。额窦内的液性阴影主要是该部位的感染或者排除受阻而引起的粘液蓄积造成的。在一些动物仅表现额窦感染。尾部的，通过x光照片可以在筛鼻甲骨部分发现一混合物，这主要是断掉的鼻甲骨，吞咽的粘液，分泌物和真菌斑块的混合物。在一些特殊情况下，会出现肉芽中或者真菌球。

　　CT是最有效的影像形态诊断方法，当要求进行CT时，毫无疑问，也会要求进行核磁共振成像(MRI)。但是在实践中很少采用两种中任一种方法，而且曲霉菌病不需要所提及的专科中心进行诊断和治疗。

　　所有鼻甲骨损坏的地方的形态影像诊断特征相似，鼻甲骨损坏明显导致空的空间或者是看上去射线可透过性空洞，高度变薄(CT),空信号(MRI)。依据其变化的程度，最初可以在鼻腔腹壳或者头端见到。

　　鼻镜检查。全身麻醉后进行影像检查，可以对鼻腔进行检查。内窥镜的应用如耳镜，关节内窥镜，软质内窥镜和专用鼻镜是依靠其实用性。不考虑仪器的使用，查找的特征为鼻甲骨缺乏和干燥真菌斑块的存在，并且粘液闪光。鼻镜的检查还可以观察到鼻甲的侵蚀和鼻粘膜上白色到绿色的菌斑变化。如果没有观察到这些现象也不能立即排除曲霉感染。对于疑似真菌菌丝的部分可以进行细胞学检查和组织培养(活检取样或鼻拭子)，进而确诊。

　　曲霉菌可以通过对受感染的鼻粘膜活检取样、常规染色观察到，如果需要观察更为细微的病变，还可以进行特殊染色。患病动物通常表现出嗜中性、淋巴浆细胞性或者混合性炎症。对于本病需要进行多重取样活检，因为粘膜的病变通常为多灶性。如果在鼻粘膜中发现真菌病原体，则可证明感染的存在。

　　除非样本取自于可见的真菌斑块，否则很难对真菌培养的结果进行判读。健康动物的鼻腔内也可能存在一定的真菌，所以有可能会出现假阴性结果。也就是说，只有培养结果为阳性，并且表现出相应的临床症状时才可以确诊本病。

　　血清抗体出现阳性结果也可以说明感染的存在。但是抗体阳性只能间接证明感染的存在，因为曲霉作为正常菌群的一部分很少会诱导机体产生抗体。因此，假阳性和假阴性结果都有可能出现。

　　五、治疗

　　多年来，人们试过很多的治疗方法。这一事实表明真菌在所有治疗的动物体内是很难清除的。人们当然会疑问，是动物缺乏免疫应答而使得其具有持续性/再感染性的，还是真菌具有抵抗力。大家都知道，真菌感染是很难治疗的，而且其系统性治疗指数并不像其他大多数传统药物一样广。早期治疗混合了鼻甲切除术和刮除术，但是后者治愈率显示不良。后来集中于口服的治疗也没有持续下去，因为从消化道吸收低，并且很难再鼻腔粘膜达到最小抑制浓度。药物在鼻腔粘膜的效力会受到牵制，因为大部分的真菌不侵袭粘膜或者是与粘膜有关的组织(如鼻镜图所示)。因此，在过去20年里主要关注局部用药。研究要素是药物，给药方式和治疗时间。

　　最常使用的是克霉唑，直接作用到感染位置。治疗一个月后进行鼻镜检查确定治疗效果。如果仍有真菌存在，需要二次治疗。使用抗真菌药的同时应该检测肝功，因为可能会引起肝损伤。

　　六、预后

　　预后依赖于真菌如何侵入。只有空腔参与预后最好，然而，侵入额窦和侵害筛骨板会增加负面因素。动物主人需要意识到，无论采用何种治疗，都不能保证一次治疗即可成功。