猫泌尿道感染如何合理使用抗菌药

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引言：

细菌性泌尿道疾病是猫常见的疾病，也是使用抗菌药物的主要原因之一。不恰当的治疗会导致猫的各种健康问题（例如抗感染失败、产生抗菌药物耐药性）、经济问题（例如需要反复或延长治疗）、公共卫生问题（例如抗菌药物耐药性）。在人类医学中，抗菌药物使用指南[例如美国传染病学会（IDSA）制定的指南]指导医生如何管理各种感染性疾病，包括泌尿道感染（UTIs）这类指南可以直接使用，也可以作为院级抗菌药物使用指南的基础。

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泌尿道感染的病因学和流行病学：

当宿主防御机制受到损害，致病性微生物黏附、增殖并持续存在于泌尿道中时，便会发生泌尿道感染 (UTI)。UTI通常由细菌引起，但真菌和病毒也可能会感染泌尿道。UTI 可能涉及多个解剖部位，可分为上泌尿道(如肾脏和输尿管)感染和下泌尿道(如膀胱、尿道和阴道)感染。

细菌性 UTI 不常见于患有下泌尿道疾病的年轻猫，但却是老年猫的重大问题。由于老年猫泌尿道防御能力减弱，因此其发生细菌性 UTI 的风险会增高。目前尚不清楚老年猫防御功能障碍是出于衰老本身还是继发于常见的老年病。但老年猫的共病(如慢性肾病、 糖尿病和甲状腺功能亢进)可能会损伤机体正常的防御机制，这种假设可能是合理的。

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 临床症状：

细菌性 UTI 可能有症状，也可能没有症状。下泌尿道细菌感染相关的临床症状通常与其他下泌尿道疾病的症状相似。这些症状包括但不限于尿频、排尿困难、痛性尿淋漓、血尿和排尿不当。肾脏的细菌感染可能会出现血尿;如果发展为败血症，猫可能会出现全身症状。此外，上泌尿道感染可能会导致复发性下泌尿道感染 UTI。

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诊断：

1. 尿液分析：

尿液分析应作为老年猫或患猫常规检查最小数据库中的一部分。当评估患病动物是否有 UTI 时，首选膀胱穿刺法采集尿液。完整的尿液分析应包括尿沉渣检查。采样方法恰当的情况下，若出现大最白细胞(每个高倍镜视野> 5 个)，同时伴随血尿和蛋白尿，则提示炎症。在脓尿样本中发现明显的菌尿，提示与感染相关的活动性炎 症。如果尿液中杆菌数量超过 10000 个 /mL, 可能会在未染色的尿沉渣中看到;但如果细菌数最较少， 则可能无法每一次都能观察到。如果球菌的数量小于 100000个 /mL, 则难以在尿沉渣中被观察到。在稀释的尿液中更难检查出细菌，因此，多饮多尿时更难诊断 UTI。没有在尿沉渣中检查出细菌，也不能排除细菌的存在或排除 UTI。另一方面，如果宿主的防御机制受损(如猫白血病病毒感染)，细菌性 UTI 存在时可能不会同时出现炎症。尿沉渣可以用瑞氏、革兰氏或新亚甲蓝染液染色以帮助检查细菌。尽管在尿沉渣中发现细菌就能提示细菌性 UTI, 但还是应该通过尿液培养来证实感染。

2. 尿液培养：

从膀胱穿刺尿液样本中得到尿液培养阳性的结果是诊断细菌性 UTI 的金标准。自由采集的中段尿或人工挤压排尿所获得的尿液在进行尿液培养定最分析后，应谨慎判读;排尿样本可能会受到尿道、阴道或环境的污染。从非吸水性猫砂中采集到的尿液是最不理想的样本。尿液采集后立即处理能得到最好的结果。如果无法立即处理(在30分钟内)样本，尿液可以储存在无菌、干燥、透明的容器中(如血清红头管)， 并冷藏保存。冷藏尿液在 24 h 内进行培养会获得最准确的结果。

3. 其他检测：

大多数细菌性 UTI 的猫存在复杂感染，因此，通常需要其他实验室和影像学检查。除了尿液分析和尿液培养，最小数据库还包括全血细胞计数和含有电解质项目的生化检查。其他合理的检查包括甲状腺激素和逆转录病毒检测，以及进行腹部 X 线和超声检查。

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泌尿道感染的治疗：

抗菌药物是治疗 UTI 的基础。抗菌药物的选择应该考虑: 1.容易给药；2.不良反应几乎没有或较少;3.不昂贵;4.能够达到尿液药物浓度(且达到肾脏或前列腺感染病例所需的组织药物浓度)，至少超过泌尿道病原体最小抑菌浓度的 4 倍 。在大多数病例中，应该根据泌尿道病原体的药敏试验结果选择 抗菌药物。

抗菌药物过度使用和滥用可能会导致耐药微生物的出现，这种情况对患病动物的成功治疗以及人类健康均有影响 。不推荐使用氟喹诺酮类药物对细菌性 UTI 进行经验性治疗，因为许多革兰氏阳性菌对这类药物天然耐药，许多包括 E.coli 在内的革兰氏阴性菌很容易对这类药物耐药。研究发现，除了普多沙星外，其他几代氟喹诺酮类药物都存在交叉耐药性。一旦对氟喹诺酮类类耐药 ，则下一代的这类药物可能就失效了。

1. 偶发性细菌性膀胱炎：

偶发性细菌性膀胱炎是一种无已知的泌尿道结构和功能的异常或相关的共病（例如内分泌疾病、椎间盘病），常见于犬，偶见于猫，由膀胱细菌感染导致炎症和相应的临床症状，当接诊有下泌尿道症状（LUTS）的猫时，最重要的是要意识到大多数出现LUTS的猫（特别是年轻猫）并不患有细菌性膀胱炎；在这类病例中，猫特发性膀胱炎或泌尿道结石更为常见。确诊时需特别注意，并且要避免对非细菌性疾病如猫特发性/间质性膀胱炎（FIC）使用抗菌药物以造成过度治疗。

偶发性细菌性膀胱炎通常在给予合适的抗菌药后，经过 10 - 14 d 治疗就能成功治愈。如果兽医选择了恰当的抗菌药并以合适的剂量和给药频率用药，该病的临床症状会在 48 h 内消除，同一时间的尿液分析结果也会有改善。在停止抗菌药治疗后的 5 - 7 d 内应进行尿液培养。

为了避免对猫使用不必要的抗菌药物，应在得到尿液细菌培养结果后再开始抗菌治疗。然而，有来自于人医的证据表明，在非复杂性病例中，单独使用镇痛药物可能与使用抗菌药物有同样效果，这可应用于猫的偶发性膀胱炎。可以考虑先给予镇痛药物，3-4天后如果临床症状持续或加重，则加入抗菌药物。无论如何，在初始治疗期间应该考虑使用阵痛药物，以帮助改善临床症状。

最佳的经验性药物选择根据该地区的病原体和耐药模式差异而各不相同。然而，阿莫西林在大多数地区都是合理的首选药物。如果无法获得不含克拉维酸的阿莫西林，也可使用阿莫西林/克拉维酸。目前缺乏需要克拉维酸的证据，由于在尿液中阿莫西林可达到的浓度较高，因此即使是产β-内酰胺酶细菌感染，可能也并不需要克拉维酸。一线药物还有甲氧苄氨嘧啶磺胺类药物，但可能导致更严重的不良反应。

只有根据培养和药敏试验结果，或由于患病动物的因素，不适合使用阿莫西林（±克拉维酸）和甲氧苄氨嘧啶-磺胺类时，才使用呋喃妥因、氟喹诺酮类药物和三代头孢菌素治疗偶发性膀胱炎。当可选择其他药物时，大多数偶发性膀胱炎病例没有必要使用氟喹诺酮类药物。

目前没有证据表明辅助治疗方法（例如蔓越莓提取物、D-甘露糖）对治疗偶发性膀胱炎有帮助。

2. 复杂性细菌性膀胱炎：

复发性细菌性膀胱炎是指过去12个月中发生超过三次，或过去6个月中发生超过两次表现临床症状的细菌性膀胱炎。许多猫有明确的细菌性UTI的易感原因(如慢性肾病、糖尿病等)，此时应考虑其可能有复杂型细菌性UTI。抗菌药的给药时间通常持续4-6周。应在治疗一周后评估尿液，从而确定对冶疗的反应， 并在终止治疗前再次评估尿液。在抗菌治疗后，可能需要预防性给予抗生素，以控制难以根治或频繁复发的细菌性 UTI。

a. 复发：

复发是指由同一病原体引起的细菌性 UTI 复发。由于无法根除病原体，因此复发通常在停止抗菌治疗后的数天到数周内出现。可能的原因包括宠物主人依从性差、使用了不合适的抗菌药，或给予了合适的抗菌药但其剂量、频率或给药持续时间不当。此外，病原体可能在泌尿道深部定植，如慢性肾盂肾炎。泌尿道致病性 E. coli 可能静止存在于宿主膀胱上皮细胞中，一段时间后才发作。在重新进行抗菌治疗前应该评估尿液培养结果。此外，建议 对诱发病因或感染原进行进一步的诊断性评估。

b. 难治性感染：

难治性感染与复发性感染相似，尽管体外试验显示对抗菌药敏感，但在治疗过程中，难治性感染的尿液培养结果始终为阳性。菌尿在治疗期间或治疗后一直存在。

c. 再次感染：

疾病复发由不同于最初感染的病原体引起，称为再次感染。再次感染通常发生于停止抗菌治疗后的一段时间内(数周至数月)。尽管可能存在易感风险因素，但一些再次感染的动物可能无法确定风险因素。如果再次感染发生频率较低，每一次发作都可作为一个偶发性细菌性 UTI来治疗。但若再次感染频发且每年发作超过 3 次，那么应按照复杂型细菌性 UTI 来治疗 。此外，可能会建议进行预防性抗菌治疗。

对频发再次感染的动物进行预防性抗菌治疗的意义，目前仍需较好的研究来进行评估。在采取预防性治疗前，应进行尿液培养和药敏试验以确保细菌性 UTI 已经根除 。对于长期预防性治疗来说，应该选择能在尿液中维持高浓度排泄且不易引起不良反应的药物。通常会选择氟喹诺酮类、头孢菌素类或β-内酰胺类抗菌药。在患病动物排尿后立即按每天治疗剂量约 1/3 的量给予抗菌药，此时药物及其代谢产物将在泌尿道中持续存在 6 - 8 h (尤其在夜间)。至少连续给药 6 个月 。每 4 - 8 周采集尿样用于尿液分析和尿液定量培养，如果样本培养呈阴性，则继续进行预防性治疗 。如果诊断出细菌性 UTI, 则应先按照复杂型细菌性 UTI 进行治疗，然后再恢复预防性治疗。如果在预防性抗菌治疗 6 个月后仍未发生细菌性 UTI。

d. 二重感染：

动物在接受抗菌治疗的同时，分离出第二种细菌性微生物时，即发生二重感染。通常，这种病原体高度耐药。例如，留置导尿管并且正在进行抗菌药物治疗的动物发生细菌性 UTI, 就是一种二重感染。

猫泌尿道感染的抗菌药物选择。

3. 上泌尿道感染（肾盂肾炎）：

肾盂肾炎是一种由逆行性感染或菌血症引起的肾实质感染，大多数感染由肠杆菌科引起。在人类医学中，急性肾盂肾炎被归类为“非复杂性”或“复杂性”。非复杂性是指无潜在的共病；复杂性则提示存在全身性疾病，例如糖尿病、肿瘤或结构性/阻塞性疾病如尿石症或输尿管异位。

逆行性感染可能由临床表现明显的下泌尿道疾病引起，但也可能发生于未确诊的下泌尿道感染，或未发现明显病因的菌血症。此外，在流行地区必须考虑钩端螺旋体病，因为钩体引起的肾炎可以与其他细菌共同引起的肾盂肾炎。

猫肾盂肾炎发病率的记录较少，部分原因是很难明确地诊断这种疾病。肾盂肾炎的症状不明显，使得明确的诊断较困难。与细菌性膀胱炎（患病动物肾脏损伤的发病率相对较低）相反，肾盂肾炎可导致严重和快速的肾脏损伤。因此，快速诊断和治疗很重要，并且与细菌性膀胱炎相比，初始治疗失败的后果更严重。

作为一种肾脏组织的感染，决定潜在药效的关键因素是抗菌药物在血清/软组织中的药物浓度，而不是尿液中的药物浓度。

在等待培养和药敏结果的同时，应立即开始治疗。初步治疗应包含对本地/该区域肠杆菌科有效的抗菌药物。如果区域性数据也支持，则首选氟喹诺酮类药物或头孢泊肟。头孢噻肟和头孢他啶可用于静脉给药。

如果使用抗菌药物治疗72小时内全身症状、血液学或血清生物化学指标（例如氮质血症、急性期蛋白）没有改善，培养和药敏结果表明对使用的抗菌药物敏感，并且对客户依从性有信心，则应考虑细菌性肾盂肾炎以外的诊断。此时应考虑诊断为亚临床性细菌尿（终止抗菌治疗）或存在未控制的潜在因素（例如输尿管结石、肿瘤），需要解决这些问题才能解决潜在的感染。

之前已建议患病动物治疗4-6周。但是，人类急性细菌性肾盂肾炎的建议治疗时间为7-14天，没有理由认为猫需要更长的治疗周期。在没有兽医专用数据的情况下，工作组建议治疗10-14天。

4. 无症状菌尿：

在人医中，健康妇女常会出现无症状菌尿，大多为良性。 风险因素包括怀孕、糖尿病、脊髓损伤、留置导尿管和在养老院居住。无症状菌尿的妇女会有更频繁的症状发作，但抗菌治疗并不能减少发作次数。尚未在人医临床试验中发现治疗的益处，而治疗的潜在并发症包括药物不良反应和产生耐药性。在一 项兽医研究中，10% - 15% 的患有甲状腺功能亢进、糖尿病或慢性肾病的猫存在无症状菌尿。目前还没有前瞻性研究来比较使用和不使用抗菌药物对猫无症状菌尿的临床效果。除非上行感染或全身感染的风险很高(如免疫缺陷患病动物、慢性肾病等)，否则不建议对无症状菌尿进行治疗。

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留置导尿管期间如何预防感染：

导尿管放置是兽医的常见操作，并且是一些患病动物治疗的重要组成部分。然而，由于导尿管直接连通外部环境与膀胱，因此放置导尿管有引起细菌尿或细菌性膀胱炎的风险。

在一项临床研究中，52%的猫因留置导尿管而感染，感染风险随导尿管留置时间的延长而增加。在给予利尿药或皮质类固醇药物期间，留置导尿管尤其危险。如果患病动物已存在泌尿道疾病，感染的风险也将进一步增加且更复杂。医源性细菌性 UTis 或许能通过以下几点来预防:

a.避免滥用导尿管，不建议常规更换导尿管以防止发生细菌尿或膀胱炎；

b.当留置导尿管时，使用闭合收集系统，应定期检查导尿管是否存在任何可能引起感染的问题（例如破裂、大量粪便污染）；

c.当患病动物正在接受利尿剂治疗时，应该谨慎留置导尿管;

d.避免给免疫抑制或接受免疫抑制药物治疗(如糖皮质激素)的患病动物留置导尿管;

e.对留置导尿管的动物合理使用抗菌药;

f.所用的诊断和治疗技术应尽量减少对泌尿道的创伤和微生物污染。对于留置导尿管的动物进行抗菌治疗，看似能够降低医源性感染的风险，但极不推荐采取这种做法。虽然在留置导尿管期间，同时口服或肠外给予抗菌药可减少细菌性 UTI 的发生频率;然而，这也会提高多重耐药菌引发 UTI 的风险；

g.应尽可能缩短留置时间。在人医中，及时拔除导尿管被认为是最重要的感染预防途径之一；

h.目前尚无证据表明使用蔓越莓提取物或益生菌可有效预防导尿管相关的细菌性膀胱炎，但对于已知安全的治疗方法和补充剂，尚无使用的禁忌证；

i.不建议使用生物杀灭剂或抗菌药物经导尿管进行膀胱内灌注；